Una de las curiosidades que te puedes encontrar si trabajas en una farmacia comunitaria en Alemania es la dispensación de Cannabis. Desde 2017 el cannabis se trata como un principio activo medicinal indicado para determinadas enfermedades graves, y su dispensación se lleva a cabo en las oficinas de farmacia.

Recuerdo cuando asistí al seminario de información sobre la dispensación de Cannabis. Corría el año 2017 (momento viejuno jajajaja) y se había aprobado la ley que permite la dispensación de cannabis en las oficinas de farmacia alemanas. Recuerdo que dieron un repaso a los principios activos, las indicaciones, efectos adversos, etc y por último explicaron la manera en la que el cannabis tenía que estar prescrito, cómo se tendría que tasar, cómo teníamos que facturar la receta y un largo etc. Cosas complicadísimas y que me sonaban a chino.

Recuerdo que pensé: “Bah, seguro que no nos llega ni una receta. Estas cosas no se recetan así como así”.

Error. Error de los grandes. A la semana recibimos una receta de cannabis en la farmacia. Y como los farmacéuticos somos los responsables, me tocó lidiar con ello y con el paciente.

Que cuanto tiene que pagar, que cuando lo recibiremos, que cómo lo tiene que tomar, si se tiene que guardar en la nevera y una larga lista de preguntas que en aquel momento no supe responder.

Y no es que no hubiera prestado atención en el seminario. Es que estaba en modo sorpresa. Jamás hubiera pensado que llegaría tan pronto una receta de cannabis a la farmacia. 

Total, que le dije al paciente que todo esto era muy nuevo y que me informaría mejor. Le pedí su número de teléfono y le dije que le llamaría en cuanto supiera más.

Ya han pasado 2 años desde entonces y las cosas se han estabilizado mucho. Pero sigue habiendo muchas preguntas a la hora de dispensar y tasar las recetas sobre cannabis. No te puedo decir cómo es la situación en general en Alemania, pero desde luego, en mi farmacia (rural, por cierto) las preparaciones con cannabis son bastante frecuentes.

Con este artículo pretendo repasar un poco de qué principios activos hablamos cuando se trata de cannabis, en qué patologías están indicados, qué tenemos que tener en cuenta cuando nos llega una receta con estos principios activos y sobre todo, qué es lo importante para el paciente.


Nuestro sistema endocannabinoide

Se trata de un sistema endógeno de receptores y lípidos neuromoduladores (llamados también endocannabinoides) que influyen en procesos como el apetito, el dolor, la relajación muscular, la termorregulación y el sueño.

Existen principalmente dos tipos de receptores: CB1, localizado principalmente en el sistema nervioso central, y el CB2, localizado principalmente en el sistema inmunológico. Ambos estás acoplados a proteína G, por lo que la adhesión de alguno de sus ligandos inhibe la Adenilciclasa.

La planta femenina del Cannabis es la que es más rica en principios activos. Se han detectado por el momento más de 70, pero con los que nos quedaremos son principalmente con 3: THC (también conocido como Tetrahidrocannabinol o Dronabinol), Cannabidiol y Nabilon

En este punto es muy importante saber que para que el THC tenga un efecto farmacológico ha de ser previamente calentado. Por eso, se fuma (esto jamás lo he visto en una receta, pero es el consumo habitual), se bebe en té o se inhala.

¿Para qué tipo de enfermedades se receta Cannabis?

De todos es conocido que el cannabis tiene múltiples indicaciones, pero aquí únicamente me voy a referir a las legales, es decir, aquellas por las que un médico puede recetar cannabis a su paciente.

Entre las indicaciones para las flores de Cannabis (Cannabisblüten) y el Dronabinol (THC) están:

  • Esclerosis múltiple con síntomas espásticos y dolor neuropático.
  • Pacientes oncológicos con dolor que no responde a opiáceos.
  • Vómitos asociados a quimioterapia
  • Anorexia con caquexia y pérdida de peso en pacientes con VIH
  • Dolor neuropático crónico

La nabilona está indicada para náuseas y vómitos de pacientes oncológicos.

El nabiximol se indica en pacientes con esclerosis múltiple y espasticidad.

Seguramente pensarás que esto de las indicaciones no tiene mucha importancia, puesto que el médico podría mentir y recetarlo así porque sí (aunque confiemos en la buena praxis de los médicos). Pero lo cierto es que es bastante imposible que esto ocurra.

Antes de recetar cualquier preparación a base de cannabis, el médico tiene que ponerse en contacto con la aseguradora (Krankenkasse) del paciente y pedir una autorización por escrito (Genehmigung) para que ese paciente con esa determinada patología inicie un tratamiento con cannabis. Vamos, que la aseguradora lo tiene que saber todo sobre el paciente.

Si el médico se salta este paso y el paciente recoge su fórmula magistral en la farmacia, la aseguradora le enviará una Retaxation al médico. Es decir, la aseguradora no pagaría ese tratamiento para ese paciente y el médico directamente tendría que pagar el precio del medicamento recetado.

Por tanto, la farmacia en este sentido no tienen ningún peligro. No tiene la obligación de controlar si la aseguradora del paciente pagará el medicamento o no, puesto que eso es cosa del médico.

¿Qué hago cuando llega una receta de Cannabis a la farmacia?

Estos principios activos, o la planta en sí, tienen que estar obligatoriamente recetados en una receta oficial de estupefacientes (BtM-Rezept). Cada uno de estos principios activos, excepto el Nabilon (ya os contaré más abajo por qué), se consideran sustancias para hacer fórmulas magistrales, y por tanto, tienen que ser tratadas como tales.

Las fórmulas magistrales con cannabis se pueden encontrar en diversas formas farmacéuticas: cápsulas, gotas, té o directamente la planta para inhalación.

En cualquier caso, en la receta tiene que estar detallada la fórmula magistral sobre cannabis, como si fuera una fórmula magistral cualquiera con su posología y todo, de modo que no lleve a confusiones. 

Resumen: Cannabis + Sorte + Dosis + Menge + Dosierung

En el caso de las flores de cannabis (el último ejemplo) tiene que estar indicado en la receta el tipo (Klenk, Pedanios…) y el contenido en THC/CBD.

Además, tienes que controlar que la dosis recetada no supera la cantidad legal permitida para un tratamiento máximo de 30 días.

La lista donde puedes consultar la dosis máxima de estupefacientes que se puede dispensar en un periodo de 30 días la puedes descargar aquí. Te recomiendo que la imprimas y la pongas en un lugar visible de la farmacia. Consultarla te evitará retaxaciones.

En el caso del cannabis serían las siguientes:

Cannabisblüten100.000 mg
Cannabisextrakt1.000 mg
Dronabinol500 mg

Si la dosis de la receta supera lo establecido para 30 días, el médico está obligado a poner una “A” en la receta, con sello y firma. Si la A no está, recibirás una retaxación.

Fórmulas magistrales a base de Cannabis

Una vez que hayas comprobado que en la receta está todo correcto, pasamos a “ensuciarnos las manos”. Y lo pongo entre comillas porque en Alemania es muy raro que el farmacéutico haga las fórmulas magistrales. Eso es cosa de los técnicos. Nosotros nos encargamos de escribir los protocolos, supervisar el trabajo y documentarlo.

Primero hay que pedir el principio activo. En el caso de las flores de cannabis, tienes que pedir exactamente el tipo que te ponga en la receta. De momento, las flores se están importado de países como Holanda o Canadá, y la demanda esa tan grande que es un poco difícil conseguirlas.

Hace muy poquito el gobierno dio de alta la producción de cannabis con fines terapéuticos en Alemania, pero no saldrán al mercado hasta finales del 2020, como recoge este artículo.

En el caso del Dronabinol, puedes pedirlo directamente al almacén en diferentes dosis (250 / 500 / 1000 mg).

Una vez que el principio activo llegue a tu farmacia, tienes que tratarlo como si fuera una sustancia para formulación magistral. Es decir, tienes que hacer un Prüfprotokoll que determine que la sustancia que has recibido es la que pone en la etiqueta del envase. Y por supuesto, documentarlo.

En el caso de las flores de cannabis, se hace un examen al microscopio y un test rápido de THC, de esos que las madres compran para sus hijos adolescentes.

Por cierto, cierra la puerta del laboratorio y abre de par en par la ventana porque pega un pestazo considerable.

En el caso del dronabinol además del principio activo, lo que recibes es un Kit con las instrucciones para que puedas hacer el Prüfprotokoll. Es realmente muy sencillo. También puedes pedir un Dronabinol-Herstell-Set, dónde ya vienen todos los “ingredientes” para hacer la fórmula.

Las fórmulas magistrales están ya protocoladas y descritas en el Neues-Rezeptur Formularium, así que no te tienes que comer la cabeza tu mismo escribiéndolos.

Ten en cuenta también, que todas las fórmulas que contengan cannabis tienen que ser dispensadas en envases con cierres a prueba de niños (Kinder-gesicherten Verschluss).

Aquí te dejo un resumen de la DAP con toda la información importante sobre las recetas a base de cannabis. Imprímelo y ponlo en el laboratorio. Y antes de comenzar a hacer nada, revisa que todo esté correcto.

Te dejo también este enlace a un artículo en el que se habla de las dos fórmulas magistrales a base de cannabis. Además de dosis, indicaciones y consejos al paciente, en él encontrarás cómo se tasan y cómo tienes que facturar la receta.

Especialidades farmacéuticas a base de cannabis

También te puedes encontrar que ya hay medicamentos a base de cannabis comercializados. Son únicamente dos: Canemes Kapseln (contiene Nabilon) y Sativex Spray (contiene nabiximol).

Para estos, no es necesaria toda la parafernalia anterior. Simplemente lo pides y lo dispensas, como una receta normal de estupefacientes.

Aspectos a tener en cuenta en la dispensación

Dado que el cannabis sigue siendo una droga ilegal, la policía no tiene manera de diferenciar si esa persona consume cannabis porque se lo ha mandado el médico o porque se lo quiere “pasar bien”.

Por eso, se recomienda hacer una fotocopia de la receta original que se le entrega al paciente en la dispensación para que la lleve siempre encima. Y por supuesto, explicárselo.
Avisa al paciente de que ese medicamento causa tolerancia y dependencia, que si nota que necesita tomar más de lo que el médico le ha dicho, tiene que ir al médico y hablarlo con él antes de sobredosificarse por su cuenta.
Curiosamente, no está contraindicado conducir junto con la toma de este tipo de medicamentos. Se recomienda durante las primeras semanas no coger el coche hasta que el cuerpo se acostumbre al cannabis. Pero prohibido no está.
Por supuesto, hay que avisarlo también en la dispensación.
Cuéntale los efectos adversos que puede notar: vértigos, somnolencia, sequedad de boca, náuseas y vómitos, cansancio y desorientación son los más comunes.
Para los pacientes que toman dronabinol en gotas oleosas (Ölige Dronabinoltropfen) hay que decirles cómo se las tienen que tomar. Nada de echarlas en agua y beberlas. Se echan normalmente sobre un trozo de pan y se mastica lentamente.

Por cierto, las preparaciones con Cannabidiol no se consideran estupefacientes y se puede comprar sin receta. Pero esto mejor lo vamos a dejar para otro post.

Y creo que no me dejo nada. De todas formas si tienes preguntas, comentarios o cualquier cosa, no dudes en escribirlo abajo.

¡Espero verte pronto por aquí!